Напредналият пародонтит води до загуба на прикрепване, дълбоки пародонтални джобове, дефекти в костта и подвижност на зъбите. Когато неоперативната фаза не е достатъчна, следва хирургична терапия. Целта е да се елиминира инфектираният гранулационен слой, да се възстанови анатомията на тъканите, да се улесни поддръжката и при подходящи дефекти да се постигне тъканна регенерация.
Показания за хирургично лечение
- Дълбоки джобове над 5 до 6 мм след завършена неоперативна фаза;
- Интрадeфекти в костта с вертикален компонент;
- Фуркационни лезии на мултикоренови зъби;
- Неправилен костен контур и поддържащи фактори за плака, които не могат да се коригират без визуален достъп;
- Персистиращо кървене при сондиране въпреки добра хигиена и професионални почиствания.
Предоперативна подготовка
- Пълна пародонтална диагностика – индекс на плака, кървене при сондиране, дълбочини на джобове, нивото на прикрепване, подвижност, фуркации;
- Рентгенова оценка – визиографии или CBCT при сложни дефекти и фуркации;
- Неоперативна фаза – скейлинг и кореново заглаждане, контрол на плаката, обучение по хигиена, корекция на навици;
- Контрол на рискови фактори – спиране на тютюнопушене, стабилизация на диабет, лечение на кариеси и дефектни възстановявания;
- Информирано съгласие и планиране на поддръжката след интервенцията.
Клапни операции – достъп, почистване и корекция на костта
Клапните техники осигуряват директна видимост и контрол. Изборът зависи от анатомията, дефектите и естетичната зона.
- Модифициран Widman клап;
- Тънък клап за пълен достъп до кореновите повърхности;
- Премахване на гранулации и контролирано заглаждане на корените;
- Предимство – щадящ меките тъкани и междузъбните папили.
- Апикално позициониран клап;
- Полезен при дълбоки джобове и нужда от удължаване на клиничната корона;
- Намалява дълбочините на джобовете и улеснява хигиената;
- Внимание в естетична зона поради риск от рецесии.
- Осеоресективна хирургия;
- Коригиране на неправилен костен контур;
- Остеопластика и остеектомия за възстановяване на физиологична костна архитектура;
- Подходяща при хоризонтални дефекти и плитки кратерни дефекти.
- Техники за запазване на папилата;
- Papilla preservation, MIST и M-MIST;
- Минимална травма, по-добър контрол на меки тъкани в естетична зона;
- Често се комбинират с регенеративни материали.
Регенерация с мембрани и костни заместители
Когато дефектът е вертикален и има потенциал за регенерация, прилагаме насочена тъканна регенерация.
- Мембрани;
- Резорбируеми – колагенови мембрани, лесно приложение, не се налага втора операция за сваляне;
- Нерезорбируеми – PTFE мембрани, стабилност и предвидим обем, но изискват отстраняване и строг контрол за експозиция;
- Функция – изолират епитела и съединителната тъкан от дефекта и дават време на пародонталния лигамент и костта да се възстановят.
- Костни заместители;
- Автогенна кост – златен стандарт за остеогенен потенциал, добива се от пациента;
- Алогенни материали – обработена човешка кост с остеокондуктивни и в някои форми остеоиндуктивни свойства;
- Ксеногенни материали – бавна резорбция, стабилен обем и добър scaffold;
- Алопластични материали – синтетични калциево фосфатни биоматериали с остеокондукция;
- Изборът зависи от дефекта, нуждата от обем и планираната стабилност.
- Биологични модулатори;
- Емал матрикс дериват и растежни фактори се използват като допълнение за подобрена регенерация в подходящи показания.
Фуркационни лезии – стратегии по клас
- Клас I
- Консервативно с клапен достъп, заглаждане и локална регенерация при дефект с вертикален компонент.
- Клас II
- Регенерация с мембрани и костен заместител при благоприятна анатомия;
- Алтернатива – тунелизация в долна челюст при ниски коренови конвергенции и добър контрол на хигиената.
- Клас III
- Ограничени възможности за регенерация;
- Резективни подходи – коренова ампутация или хемисекция при подходящи молари;
- Преценка за екстракция и имплант при лоша прогноза.
Хирургичен протокол – стъпка по стъпка
- Анестезия и маркиране на разрезите;
- Повдигане на мукопериостален клап с щадяща техника;
- Отстраняване на гранулации и детайлно кореново заглаждане под директен оглед;
- Оценка на дефекта и избор на подход – резективен, регенеративен или комбиниран;
- Поставяне на костен заместител и адаптиране на мембрана при регенерация;
- Плътно адаптиране на клапа без напрежение, стабилни шевове;
- Хемостаза и писмени инструкции за пациента.
Следоперативни грижи и медикаменти
- Аналгезия
- НСПВС като първа линия, парацетамол като алтернатива при непоносимост.
- Антибиотици
- По клинична преценка при регенеративни процедури, обширни интервенции или системен риск.
- Антисептично изплакване
- Хлорхексидин 0.12 до 0.2 процента за 1 до 2 седмици според плана.
- Хигиена
- Механичното почистване се избягва върху оперативната зона до сваляне на шевове;
- Използват се меки четки и еднопучкови четки, после се въвеждат интердентални четки по схема.
- Диета и режим
- Мека и хладка храна първите дни, без пушене, без алкохол, без силни физически натоварвания.
- Контролни визити
- Проверка на раната на 7 до 10 ден и сваляне на шевове, контрол на регенеративната зона през 1 до 3 месеца.
Възможни усложнения и превенция
- Рецесии в естетична зона
- Планиране на разрезите и минимално отпрепариране, щадящо позициониране на клапа.
- Експозиция на мембрана
- Внимателно адаптиране на клапа без напрежение, редовни контроли и корекция при нужда.
- Инфекция и разпад на съсирек
- Строги инструкции, антисептика, ранна реакция при болка, оток и гнойно отделяне.
- Недостатъчна стабилност на присадката
- Правилен избор на материал, стабилна мембрана, микрохирургична техника и прецизни шевове.
Как оценяваме успеха
- Намаляване на дълбочините на джобовете и липса на кървене при сондиране;
- Печалба на прикрепване в регенерираните зони;
- Рентгенологични признаци на запълване на дефекта;
- Пациентът може да поддържа зона с четка и интердентални средства без болка и кръв.
Поддържаща пародонтална терапия – ключ към дългосрочен резултат
Хирургията има смисъл само ако се последва от стриктна поддръжка.
- Контролни почиствания през 3 месеца в първата година;
- Индивидуализиран интервал 3 до 6 месеца според риска;
- Постоянен контрол на плаката у дома и корекция на навици;
- Проследяване на рисковите зъби с фуркации и дълбоки предишни дефекти.
Кога не е уместна регенерация
- Плоски хоризонтални дефекти без стенки и без възможност за стабилизиране на присадката;
- Лоша орална хигиена и неконтролирани рискови фактори;
- Тежка подвижност и много лоша прогноза на зъба, където е по-добре да се планира екстракция и последваща реконструкция.
Хирургичното лечение на напреднал пародонтит включва достъп чрез клапни техники, корекция на костта и при подходящи дефекти – регенерация с костни заместители и мембрани. Успехът зависи от правилната селекция на случаи, щадяща техника, стриктни грижи след операцията и дългосрочна поддръжка. Когато тези условия са изпълнени, можем да стабилизираме заболяването, да върнем прикрепването и да осигурим зони, които пациентът да поддържа лесно всеки ден.
